近日，国家金融监督管理总局发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（以下简称“《通知》”），对城市商业医疗险（即“惠民保”）提出了“强化产品管理，规范精准定价”等六点要求。
《通知》提出，要遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组。对此，有观点认为，目前多数“惠民保”产品仍采取统一费率，随着《通知》的落实，未来可能会有更多地区引入基于年龄、性别、健康状况的精准定价模式，以平衡普惠性与商业可持续性。
近两年“惠民保”市场增量回调
所谓城市商业医疗险，即各地宣传中所称的“惠民保”，定位于为已有基本医保的人群提供医保无法报销的大额医疗费用保障。也就是说，它是基本医疗保险的补充保险，但以商业化、市场化方式来运作。
“惠民保”雏形来自于2015年深圳推出的“深圳市重特大疾病补充医疗保险”，后在多地铺开，于2020年迎来爆发式增长。以广州为例，知名度较高的“穗岁康”于2020年12月试点，至今已经走过四年多时间。
不过，近两年“惠民保”市场增量回调，增速趋稳。根据复旦大学许闲教授团队发布的《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》，截至2024年10月31日，各省、自治区、直辖市共推出298款地方性“惠民保”产品，134个地市“惠民保”正常运营。相较于2023年的数据，正常运营产品由211款减少为199款。
北京大学应用经济学博士后朱俊生教授对南都湾财社记者表示，随着“惠民保”类产品在多个城市快速扩展，其普惠保障价值初步显现，但也伴随而来一系列问题，如保障责任不清、定价基础薄弱、产品高度同质化、销售误导等。这些问题不仅削弱了商业医疗险的风险保障功能，也对行业声誉和消费者信心造成负面影响。因此，有必要通过制度性文件明确发展定位，厘清边界，优化监管要求，为城市商业医疗险的长期健康发展提供制度保障。
明确“惠民保”商业属性
普惠性是“惠民保”一大特性。《通知》再次强调了“惠民保”产品的普惠定位，要求保险公司优化产品供给，及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围。要努力扩大城市商业医疗险的惠及面，推动商业医疗保险可及可信、可保可赔、可感可知。
同时，《通知》还明确提出“坚守商业属性，遵循保险规律”。此前有统计显示，超九成“惠民保”产品获政府支持，近七成产品由医保局主导。因此，有声音认为，“惠民保”社保化趋势明显。此次《通知》则明确了“惠民保”的商业属性，要求遵循市场化、法治化原则，坚持保险公司自主经营，人民群众自愿投保。各公司要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合，以规范经营和诚信服务促进业务健康发展，不断提升保险消费者满意度。
朱俊生对南都湾财社记者表示，重申保险公司应自主经营、群众应自愿投保，目的就是防止“类社保化”。
“再次强调商业定位，有利于调动保险公司的积极性。”对此，一位业内人士也分析道。
要求基于年龄等采取差异化定价
在产品管理和定价方面，《通知》提出了多项要求。比如，根据充分可靠的疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据，科学厘定保险费率，并在产品精算报告中详细列示。
此外，要遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，不断提升产品和服务的公平性和适配性。
南都湾财社记者了解到，目前多地“惠民保”产品采取不区分年龄、性别、健康状况的统一费率模式，比如，广州“穗岁康”保费统一为180元/人/年，深圳“惠民保”保费统一为88元/人/年。
在业内人士看来，这种统一费率的模式本质上是代际人群的风险共济。如果接下来严格执行差别定价，可增强对年轻人的吸引力，但会否对老年人群带来费率过高的问题，仍有待观察。
实际上，已经有地区开始尝试“惠民保”差异化定价。比如，德州“惠民保”2025年度产品价格就基于年龄分为两档：0-59周岁人群79元/人/年；60周岁（含）以上人群99元/人/年。
朱俊生向南都湾财社记者分析称，随着《通知》的出台，未来“惠民保”产品采取差异化定价的趋势将越来越明显，这是一项有利于推动产品可持续发展的关键机制创新。
“目前大多数‘惠民保’仍采取统一费率、广覆盖、低门槛的模式，虽然有效提高了参保率，但也在一定程度上存在逆向选择、风险分摊失衡等问题，影响了产品的精细化运营和长期可持续性。”朱俊生认为，政策导向明确支持保险公司“探索建立差异化定价机制”，这实际上是在倡导按照“风险对价”原则设计产品，引导不同健康风险水平的参保人承担相应保费责任。通过差异化定价，不仅可以更精准匹配不同人群的保障需求，也有助于遏制高风险人群集中投保、低风险人群退出的问题，从而优化整个参保结构。
他还表示，差异化定价还能够推动保险公司在数据积累、风控建模和健康管理服务能力上的提升，实现从“普惠兜底”向“分层服务”的转型，进一步满足多层次医疗保障体系建设的实际需要。
“因此，我非常支持未来在更多地区探索差异化定价的‘惠民保’产品，既尊重风险规律、体现保险本质，也有望提升产品的吸引力、公平性和可持续发展能力。”朱俊生强调道。
不得搞低价无序“内卷式”竞争
《通知》还对保险公司“惠民保”服务能力提出了要求：要会同销售渠道落实免责条款说明义务，防止夸大保险责任、隐瞒免责事项等销售误导行为。
在市场秩序方面，《通知》明确，保险公司应当遵循公平竞争原则开展城市商业医疗险业务，持续提升产品和服务的多样化水平，不得搞低价无序“内卷式”竞争，不得进行垄断性、排他性销售。不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整。采用共保方式开展业务的，应当自愿联合，不得排除或者限制竞争，不得设置不合理或者歧视性的准入和退出条件。共保体应当建立清晰的集体决策和议事规则，完善数据共享机制，主承保公司应当向其他承保公司共享相关承保及理赔明细数据。
南都湾财社记者了解到，保费低是“惠民保”的一大特征，多数保费为几十元，最低的一年甚至只需19元。低价竞争、保障趋同、政府补贴加码等都曾引发关于“惠民保”可持续性和保障质量的担忧。
不过，近两年，部分地区的“惠民保”产品开始在基础版之外推出升级版，保费也水涨船高。以“江苏医惠保1号”为例，该产品于2024年度推出了升级版，价格为258元/年，较基础版贵了100元。
在监管方面，《通知》表示，各金融监管局要加强城市商业医疗险可行性论证和风险评估，条件成熟的地区可探索推进并健全完善相关机制，条件不成熟的地区不宜盲目跟风冒进。
“推动相关参与方准确把握商业保险与社会保险的区别，避免模糊或混淆二者的关系，促进全社会形成合理保障预期。”《通知》还强调道。对此，朱俊生表示，明确商业保险与社会保险的职能边界，有助于厘清责任体系、优化保障结构，推动多层次医疗保障体系协同建设。
采写：南都湾财社记者 管玉慧 刘兰兰
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